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El Ejercicio Físico debe ser contemplado como un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes. Esta afirmación, que es conocida por todos (aunque no siempre se le dé la importancia que merece, y se ponga todo el empeño necesario para su realización), se basa en los muchos efectos beneficiosos que el Ejercicio Físico tiene sobre todas las personas, y, por supuesto, también sobre la persona con diabetes, pudiendo asegurar que sobre ésta, los beneficios son, si cabe, todavía mayores.

Durante la primera fase del ejercicio físico, aproximadamente los primeros veinte minutos, la energía necesaria se obtiene del consumo de glucógeno muscular. Este consumo no depende de la insulina, ya que el glucógeno muscular está depositado en el interior de la célula del músculo, por lo que tampoco se producirá un descenso de la glucemia.

A partir de los 20 minutos, aproximadamente, y tras el consumo del glucógeno muscular, comienza la utilización de glucosa sanguínea como fuente de energía. Es entonces cuando comienza a descender la glucemia, empezando a segregarse glucagón, que produce la movilización y transformación del glucógeno hepático, con lo cual se produce una reposición de la glucosa en sangre por parte del hígado.

Conforme el ejercicio se prolonga en el tiempo, o aumenta en intensidad, comienza la utilización de la grasa como fuente de energía; uso que es mucho más intenso a partir de la segunda hora de ejercicio físico (aunque este plazo es menor cuanto más intenso es el ejercicio) pudiendo dar lugar a posible hiperglucemia, como consecuencia de la liberación de glucosa por el hígado,  e incluso a cetosis (aparición de cuerpos cetónicos), como consecuencia de la utilización de ácidos grasos para la obtención de energía.

Una vez finalizado el ejercicio físico tiene lugar la reposición de las reservas de glucógeno consumidas (tanto hepático como muscular), por lo que continua la demanda de glucosa en toda esta fase de recuperación. Fase que puede durar varias horas, y que puede dar lugar a hipoglucmias.

Estos efectos sobre la glucemia que tienen lugar en la persona sin diabetes no siempre suceden de la misma manera en los diabéticos, aunque será preciso diferenciar si el diabético está o no bien controlado, y si el ejercicio es imprevisto o se realiza de manera habitual (entrenamiento).

Durante el ejercicio, en la persona sin diabetes, la secreción de insulina es baja y la de glucagón está aumentada, a fin de evitar la aparición de hipoglucemias. En el diabético, la cantidad de insulina no se modifica, la sensibilidad de la célula muscular a la captación de glucosa está aumentada y el músculo recibe de 3 a 4 veces más glucosa, siendo este efecto prolongado, por lo que se pueden presentar hipoglucemias hasta varias horas después de la realización de un ejercicio físico.


Efecto del ejercicio físico agudo en diabéticos bien controlados

Cuando el control de la diabetes es bueno significa que existen niveles suficientes de insulina. Si es así, el músculo capta glucosa de la circulación, los ácidos grasos libres y los cuerpos cetónicos aumentan discretamente, como en las personas no diabéticas, y el glucagón y las demás hormonas de contrarregulación se mantienen más o menos normales. El resultado final es una progresiva disminución de la glucosa sanguínea.

Efecto del ejercicio agudo en los diabéticos mal controlados

Cuando la glucemia es excesivamente alta y existen cantidades significativas de cuerpos cetónicos como consecuencia de concentraciones bajas de insulina, la actividad física aguda tiene efectos diferentes del caso anterior. En estas circunstancias, los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos libres aumentan rápidamente en la circulación, las hormonas de contrarregulación (glucagón y catecolaminas) se incrementan igualmente, el hígado acelera la transformación de glucógeno hepático en glucosa, y el músculo no es capaz de captar la glucosa de la circulación para su consumo. La consecuencia final es que la glucemia no sólo no desciende, sino que incluso aumenta mucho, y puede aparecer acetona.

 Influencia de la actividad física sobre la insulina

Por lo que se acaba de exponer, es evidente que los diabéticos compensados van a consumir cantidades importantes de glucosa durante el ejercicio y, si se están inyectando habitualmente insulina, deberán tomar las precauciones adecuadas para evitar la hipoglucemia. Estas precauciones se resumen en disminuir la dosis de insulina, o aumentar la ingesta de hidratos de carbono durante el ejercicio físico, o ambas cosas. Responder de una manera precisa en relación a cuántos hidratos de carbono deben tomarse de forma suplementaria, o bien cuanta insulina hay que reducir es muy difícil de cuantificar aquí porque depende de varios factores, entre ellos la glucemia inicial, el entrenamiento, la duración e intensidad del ejercicio y el estrés durante el mismo.

Lo que sí es conocido y es necesario tener en cuenta, es que la inyección de insulina previa a un ejercicio físico debe realizarse en una zona que no va a ser ejercitada intensamente, para evitar un incremento en la rapidez de su absorción debido al aumento de la circulación en la zona ejercitada, y así disminuir el riesgo de la hipoglucemia.

De cualquier forma esta recomendación únicamente tiene razón de ser cuando el ejercicio se realiza inmediatamente después de la inyección. El ejercicio no afecta a la absorción de la insulina rápida cuando han transcurrido 30-40 minutos después de la inyección, y tampoco afecta a la insulina intermedia (NPH) transcurridas 2-2,5 horas desde la inyección.

Efecto del entrenamiento sobre el metabolismo de la glucosa

Desde hace años se sabe que personas no diabéticas entrenadas tienen una secreción de insulina que es netamente inferior a la de los individuos no entrenados. Este hecho traduce un importante aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina como consecuencia de un incremento significativo en el número de los denominados “receptores para la insulina”, por lo que con menos cantidad de ella se obtiene el mismo efecto.

Más tarde se comprobó que personas obesas no diabéticas, cuando eran sometidas a un proceso de entrenamiento (realización de ejercicio físico de forma habitual, regular, constante y continuada) también mostraban un aumento de la sensibilidad a la insulina segregada por su páncreas.

Estos mismos fenómenos se producen en las personas con diabetes; así, en adultos con cifras de hiperglucemia moderada se ha podido comprobar que la instauración de un programa de ejercicio físico produce una espectacular mejoría en su tolerancia a la glucosa, con normalización de su glucemia.

Además de estos efectos, la realización de ejercicio físico de manera habitual (entrenamiento) modifica la capacidad de utilizar la energía en el músculo, estando incrementada de forma significativa la captación de glucosa por éste, de manera que el músculo es capaz de captar hasta 3-4 veces más glucosa sanguínea.

Todos estos datos permiten asegurar que la realización de ejercicio físico de forma habitual y constante es muy importante en la diabetes tipo 1, y que es algo fundamental en la tipo 2.
 

EDUCACION PARA LA SALUD¿Se puede prevenir la Cetoacidosis?

Como ya se ha comentado, la cetoacidosis es una situación que puede llegar a ser grave y presentar situaciones desagradables; por  ello será muy importante prevenir su aparición.

Esta prevención se basa en la actuación sobre las principales causas que la originan, evitando su progresión hasta cetoacidosis diabética:

*Déficit de insulina:
    #  Nunca, ni bajo ningún concepto, interrumpir su administración.
    #  Ante la presencia de cualquier factor desestabilizador, aumentar la frecuencia de controles.
    #  Aumentar la dosis y/o añadir suplementos de insulina, si fuera necesario, cambiando a insulina rápida en situaciones de estrés y/o sen caso preciso.

*Exceso de hormonas de estrés o de contrarregulación:
    #  Contactar con el médico precozmente para solventar la causa que está produciendo y manteniendo el estrés.
    #  Reducir ese estrés, por ejemplo con antibióticos si la causa es una infección, o con analgésicos, etc.

*Ayuno:
     #  Mantener el aporte calórico necesario, sobre todo en lo que respecta a hidratos de carbono.
     #  Ante la presencia de vómitos, acudir al médico.
    #  En caso de nauseas, aportar líquidos claros azucarados, que son mejor tolerados.
    #  En caso de diarreas copiosas, consultar con el médico.

#  Deshidratación
    #  Mantener el aporte de líquidos, aunque no exista sensación de sed,  aun en presencia de vómitos.
    #  Aumentar la dosis de insulina si existen situaciones productoras de estrés.
    # #Consultar al médico ante la mínima señal de sospecha.


La mayoría de los episodios de cetoacidosis se pueden prevenir, de modo que se podrían evitar muchos de ellos con una adecuada actuación por parte del diabético, o de su familia,  durante los periodos de enfermedad o de vómitos intercurrentes, situaciones en las que se debe practicar un eficaz control de la diabetes para que no se desarrolle una cetoacidosis, aplicando las medidas que eviten la progresión de una hiperglucemia (cifra elevada de glucosa en sangre) a una cetosis (existencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina), y la de una cetosis a una cetoacidosis (aparición de acidosis: acidez de la sangre)..


¿Qué se debe hacer en caso de Cetoacidosis?

Si se trata de un diabético tratado con hipoglucemiantes orales (pastillas) deberá avisar inmediatamente a su médico, ya que será una situación difícilmente controlable por él mismo, que requerirá un cambio en el tratamiento.

En el caso de un diabético tipo 1 o de una persona con diabetes que emplea insulina para su tratamiento, deberá:

Utilizar suplementos de insulina:

Se utilizarán siempre suplementos de insulina rápida o ultrarrápida.EDUCACION

La dosis a administrar dependerá de la glucemia existente en cada momento:

  Si la glucemia es de   200 a 250 mg/dl ………. 1 unidad
                                  250 a 300 mg/dl ……....... 2 unidad
                                   300 a 350 mg/dl  …....…  3 unidad
                                  350 a 400 mg/dl  ……… 4 unidad
                                   > de 400 mg/dl ……….. 5 unidad

Cuando se trate de niños menores de 10 años las dosis serán la mitad.

Si existen tasa elevadas de cuerpos cetónicos en orina (> de dos cruces) se usaran dosis doble de las indicadas.

Los su8plementos de insulina rápida podrán repetirse cada 4 – 6 horas, hasta la solución de la situación, en función de la insulina utilizada: Si se usa Apidra, Humalog o NovoRapid, se podrá repetir cada 4 horas, si se emplea Actrapid, deberá repetirse cada 6 horas; siempre previa determinación de la glucemia y cuerpos cetónicos en orina.

  1. Suprimir la ingesta de alimentos proteicos y grasas, manteniendo el aporte de alimentos con hidratos de carbono de fácil digestión (galletas, leche, zumos, sémola, purés,…).
  1. Mantener un adecuado aporte de líquidos (infusiones, bebidas isotónicas, zumos, etc.) que posibilite el adecuado aporte de líquidos y minerales que eviten la deshidratación.
  4. Reposo. No realizar ningún tipo de actividad ni de ejercicio físico, ya que podría empeorar la situación.

  1. Tratar y corregir la causa que está produciendo la hiperglucemia, la cetosis y la cetoacidosis.
Si el control de la situación resulta dificultoso o se observa un paulatino y progresivo empeoramiento, acudir rápidamente al servicio de urgencias, donde solucionar la situación mediante la rehidratación parenteral (gotero), a la vez que por esa misma vía puedan administrar glucosa e insulina, aparte de los minerales necesarios.

Recomendaciones finales

La mejor manera de prevenir la aparición de cuerpos cetónicos es manteniendo un buen control de la diabetes analizando los niveles de azúcar en la sangre (autoanálisis de glucemia capilar) con regularidad, especialmente si está enferm@ o bajo mucho “estrés”.

Si se tiene el nivel de azúcar en la sangre alto (> 200mg/dl) se deben hacer las correcciones necesarias para evitar que la glucemia alcance niveles “peligrosos” (>300 mg/dl), para ello se pueden aplicar suplementos de insulina rápida (Actrapid) o ultrarrápida (Apidra, Humalog o NovoRapid) de acuerdo a las dosis indicadas  anteriormente. En caso de que la glucemia supere los 250 o 300 mg/dl, se deberá realizar una determinación de cuerpos cetónicos en la orina, y si el resultado es positivo, deberán tomarse las medidas adecuadas para controlar la situación y evitar que alcancen niveles aún más elevados.

Algunas recomendaciones importantes son:
  • Mantener y no olvidar ni saltarse la pauta de insulina, tanto en lo que se refiere a dosis como a horario, recordando siempre que cuando se esté enferm@ es posible que se requieran ajustes en su dosis de insulina. Es importante conocer como realizar estos ajustes.
  • Determinar y comprobar los niveles de glucosa en sangre con regularidad, especialmente si se esta enferm@.
Además, es importante determinar la presencia de cuerpos cetónicos en orina o sangre si:
  • Las cifras de azúcar en sangre es de 300 mg/dl o más.
  • Se está enferm@ con gripe, fiebre, infección, se está vomitando o con diarreas, o se está bajo mucho estrés. En este caso se recomienda analizar la glucemia y realizar la determinación de cuerpos cetónicos cada 4 a 6 horas.
  • Si aparecen cetonas en la orina no debe realizarse ninguna actividad ni ejercicio físico.

Es importante tener en cuenta que si se está atent@ a los signos de alerta de  la cetoacidosis y se actúa rápidamente, cualquier problema que se presente se podrá solucionar más fácilmente.

educacion diabetologica

RECORTES¿Qué es la Cetoacidosis Diabética?

Si una persona con diabetes tiene niveles de azúcar en la sangre demasiado elevados (> 300 mg/dl), y no se adoptan las medidas para solucionar esta situación  y controlarla adecuadamente, puede dar lugar a otra situación que puede resultar peligrosa, llamada “cetoacidosis diabética”.

En situaciones normales, las células utilizan la glucosa para obtener la energía que necesitan, lo que a su vez hace que el nivel de glucosa en sangre se mantenga dentro de los valores normales, todo este proceso es posible gracias a que la insulina permite que la glucosa pueda entrar en las células y “quemarse”.

Cuando el organismo no cuenta con suficiente insulina para que la glucosa entre a las células, y estas no pueden utilizar el azúcar para cubrir sus necesidades energéticas, entonces las células comienzan a obtener energía  utilizando las grasas almacenadas en el organismo. Durante este proceso se producen unos ácidos llamados cetonas o cuerpos cetónicos. Cuando la cantidad de cuerpos cetónicos se va acumulando y su concentración se va elevando en la sangre, se corre el riesgo de que se produzca una cetoacidosis, con incremento de la acidez del plasma sanguíneo.

La situación de cetoacidosis generalmente se produce en personas con diabetes tipo 1, aunque no exclusivamente, siendo también posible su aparición en diabéticos tipo 2, generalmente secundaria a una infección..

Si la cetoacidosis no es tratada adecuadamente, la persona puede caer en un “coma diabético” que requerirá hospitalización. La atención  y actuación apropiada ante los signos de alerta pueden evitar un gran problema.

¿Qué puede causar la presencia de cetonas?

Los cuerpos cetónicos generalmente aparecen cuando los niveles de glucemia han estado demasiado elevados durante un tiempo, lo que sucede con mayor frecuencia cuando el diabético abandona su tratamiento, o cuando la persona con diabetes está enferma (gripe, fiebre, infección, diarrea, vómitos,…),  o bajo mucho stress.

Sin embargo, es preciso recordar que la acetona se produce porque las células no pueden utilizar la glucosa como fuente de energía (generalmente por falta de insulina), y en su lugar deben utilizar las grasas. Por lo tanto, en situaciones en las que hay poca glucosa en el organismo (hipoglucemias) también puede haber presencia de cuerpos cetónicos, especialmente si los niveles bajos de glucosa se mantienen o se repiten con mucha frecuencia. Está situación, sin embargo difícilmente causa cetoacidosis, ya que al solucionar la hipoglucemia, las células dispondrán nuevamente de glucosa para obtener la energía que necesitan

    DEPRESION

Entre los factores que desencadenan o predisponen a la cetoacidosis diabética el más frecuente es la infección, que puede afectar del 30 al 40% de los casos de cetoacidosis diabética. Los problemas más frecuentes son la neumonía, las infecciones del tracto urinario y la sepsis (infección generalizada).


En general, la cetoacidosis diabética está presente en un 20-25% de los diabéticos recientemente diagnosticados; aunque es verdad que muchos de los casos tienen lugar en diabéticos que ya están siendo tratados, debido a la ignorancia del paciente y a la falta de comunicación con el médico.

La omisión de la inyección de insulina constituye el factor desencadenante al menos en el 15-20% de los casos de cetoacidosis diabética. Otro 20% de episodios de cetoacidosis se produce en mujeres jóvenes con trastornos psicológicos de la alimentación. Entre los pacientes más jóvenes, una actitud rebelde frente a los padres, con un desajuste del tratamiento insulínico, puede ser también un importante factor desencadenante.

Aunque algunos estudios no han podido relacionar el estrés como factor desencadenante de la cetoacidosis diabética, también es verdad que los modelos de estrés empleados n

o siempre se ajustan al estrés que pueden experimentar las personas diabéticas. Además, tales estudios se llevaron a cabo en pacientes bien controlados. La mayor incidencia de episodios de cetoacidosis diabética durante la menstruación puede reflejar una cierta relación con el estrés “físico”; pero esa relación sería similar con el estrés “psíquico”.

La cetoacidosis diabética se produce por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. En particular, la secreción excesiva de catecolaminas que tiene lugar cuando hay alguna enfermedad concurrente, o durante las situaciones de estrés puede reducir, e incluso suprimir, la acción de la insulina y ocasionar la aparición de cetoacidosis.

En resumen, se puede decir que la cetoacidosis diabética se produce por:
P  Déficit absoluto de insulina:
    Inicio de la diabetes tipo 1
   No administrar la insulina en un diabético tipo 1 o tipo 2 que precisa tratamiento insulínico.

P  Déficit relativo de 

insulina:
    Menor dosificación de insulina de la necesaria.
    Situaciones de estrés:
§  Infecciones.
§  Traumatismos graves
§  Cirugía
§  Estrés emocional
    Deshidratación
§  Falta de ingesta adecuada de líquidos
§  Vómitos
§  Diarreas.
    Ayuno prolongado
    Toma de fármacos hiperglucemiantes.

Síntomas de Cetoa

cidosis

Generalmente, la cetoacidosis es una situación de aparición progresiva, que evoluciona y se produce al cabo de algunos días, en los que se observa un paulatino empeoramiento; sin embargo en algunos casos puede desarrollarse con mayor rapidez, especialmente si la persona está enferma, con fiebre, nauseas, vómitos o infección. En el caso en que se presenten vómitos está condición puede evolucionar y desarrollarse en pocas horas.

MALESTAR

Los primeros síntomas de cetoacidosis pueden ser:

  • Exceso de sed y sequedad de boca
  • Orina frecuente y en abundante cantidad.
  • Elevados niveles de azúcar en la sangre (Hiperglucemia).
  • Presencia de cuerpos cetónicos en la orina.
  •  

    Si no se trata esta situación, pueden presentarse otros síntomas, como son:

    • Sensación de cansancio, sueño, debilidad.
    • Falta de concentración, confusión.
    • Piel Seca.
    • Dificultad para respirar (respiración acelerada y profunda).
    • Aliento con olor a fruta (manzana).
    • Nauseas y vómitos.
    • Niveles muy elevados de azúcar en la sangre.
    • Elevados niveles de acetona en la orina.

    falsos mitosLa diabetes es una enfermedad que lamentablemente, y pese a los esfuerzos que se están desarrollando, está creciendo en los últimos años a nivel global: la mala alimentación, el sedentarismo, malos hábitoss de vida, entre otros, son factores que inciden en su aparición.

    No obstante, y a pesar de las numerosas iniciativas desarrolladas en materia de educación social, muchas veces suele haber dudas o mitos con respecto a este desorden metabólico. Con un objetivo meramente informativo, vamos a hacer un pequeño repaso y analizar qué hay de cierto en algunos de ellos, para entender mejor la naturaleza de este problema y saber cómo prevenirla.

    En principio, no es lo mismo la diabetes tipo 1 que la diabetes tipo 2: la primera es una enfermedad autoinmune, que hace que las defensas de la persona que la presenta ataque o destruya las células productoras de insulina, hormona necesaria para la metabolización de la glucosa (azúcar).

    La segunda, la tipo 2,, por su parte, se presenta cuando el cuerpo no puede usar con eficacia la insulina que SI produce, lo que se conoce también como “resistencia a la insulina“.

    En este sentido, hay otra creencia extendida que habrá que revisar: “TODAS las personas con diabetes necesitan insulina“. En el primer caso, es decir, en caso de diabetes tipo 1, sí será necesario suministrar SIEMPRE y DESDE EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, desde el exterior y vía inyección subcutánea, la insulina que el cuerpo no produce, no siendo posible el uso de pastillas para su tratamiento; pero en el caso de la Diabetes tipo 2, en un principio, y durante un tiempo más o menos largo, es posible su control con Antidiabéticos Orales (pastillas), lo que en combinación con una vida activa y una dieta adecuada les permita mantener un adecuado control de sus niveles de glucosa en sangre; aunque es posible que, con el paso del tiempo, dichas pastillas pueden dejar de ser efectivas y, es posible que, en un momento dado, sea necesario el uso de insulina.

    Por otro lado, siemali veranopre surge la duda, en relación con la alimentación de las personas con diabetes, sobre los carbohidratos. La mayoría de las veces se cree que hay que suprimir su consumo: si bien es cierto que debe ser controlada la cantidad a consumir, no es cierto que hay que suprimirlos por completo.

    Un diabético, con la dosis adecuada de insulina, o bien con su medicación, puede comer hidratos, tales como lentejas, pan, patata o fruta, que les ayudarán a mantener una adecuada alimentación y el nivel de azúcar en sangre relativamente estable.


    Finalmente, hay otros dos mitos vinculados con la diabetes: uno, que el abuso de azúcares en la dieta de por sí puede ocasionar diabetes, y otro, que la obesidad también es factor determinante. En ambos casos, son creencias a medias: la mala dieta y el abuso de azúcares, en combinación con una predisposición genética puede ser un factor de riesgo, pero nunca concluyente por sí mismo.

    De similar modo, el tener sobrepeso u obesidad puede predisponer, pero no determinar. La diabetes se produce tras el resultado de una combinación de factores genéticos, un estilo de vida poco saludable, sedentarismo y factores fisiológicos, aunque aún no se ha podido identificar una causa específica.

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